Postura de la Asociación Dietética Americana (ADA) sobre las dietas vegetarianas (II) – Consideraciones nutricionales

Segunda parte del informe de la ADA:

Consideraciones Nutricionales para vegetarianos

Proteína

La proteína vegetal puede satisfacer las necesidades nutricionales cuando se consume una gran variedad de alimentos vegetales y se cubren las necesidades energéticas. Las investigaciones indican que una variedad de alimentos vegetales ingeridos durante el curso de un día puede proporcionar todos los aminoácidos esenciales y asegurar una retención de nitrógeno adecuada en adultos sanos, de modo que no es necesario que las proteínas complementarias se consuman en la misma comida (32).

Las estimaciones de las necesidades de proteína de los veganos varían dependiendo en cierta medida de las selecciones dietéticas (33). Un reciente meta-análisis de los estudios del balance nitrogenado no encontró diferencias significativas en las necesidades de proteína en función de la fuente de proteína (34,35). Basándose principalmente en la menor digestibilidad de las proteínas vegetales, otros grupos han sugerido que las necesidades de proteína de los vegetarianos pueden estar aumentadas entre un 30% y un 35% para los niños mayores de 2 años de edad, un 20%-30% para los niños de entre 2 y 6 años, y un 15%-20% para los niños de 6 años y mayores, en comparación con los mismos grupos no vegetarianos (36).

La calidad de las proteínas vegetales varía. Teniendo en cuenta la tasa corregida de la digestibilidad de los aminoácidos de las proteínas, que es el método estándar para determinar la calidad de la proteína, la proteína aislada de soja puede cubrir las necesidades proteicas tan efectivamente como la proteína animal, mientras que la proteína de trigo ingerida sola, por ejemplo, puede ser un 50 % menos utilizable que la proteína animal (37). Los profesionales del cuidado nutricional deben ser conscientes de que las necesidades proteicas podrían ser mayores que las Cantidades Diarias Recomendadas (CDRs) en vegetarianos cuyas fuentes dietéticas de proteína sean aquellas que son digeridas con menor eficiencia, tales como algunos cereales y legumbres.

Los cereales tienden a ser bajos en lisina, un aminoácido esencial. Esto puede ser relevante cuando se evalúan dietas de individuos que no consumen proteínas de origen animal y que son relativamente bajas en proteína (35). Modificaciones dietéticas tales como el uso de más legumbres y productos de la soja reemplazando otras fuentes de proteína que son bajas en lisina, o un aumento de la proteína dietética a partir de cualquier fuente, puede asegurar la correcta ingesta de lisina.

Aunque algunas mujeres veganas tienen ingestas mínimas de proteína, la ingesta típica de proteína de los ovo-lacto-vegetarianos y de los veganos parece satisfacer y exceder las necesidades (29). Los atletas también pueden cubrir sus necesidades proteicas con dietas a base de alimentos de origen vegetal (38,39).

Hierro

Los alimentos de origen vegetal contienen únicamente hierro no hemo, que es más sensible que el hierro hemo tanto a los inhibidores como a los estimuladores de la absorción de hierro. Dentro de los inhibidores de la absorción del hierro encontramos el fitato, el calcio, los tes (incluyendo algunas infusiones de hierbas), el café, el cacao, algunas especias y la fibra (40).

La vitamina C y otros ácidos orgánicos que se encuentran en frutas y verduras pueden estimular la absorción del hierro y ayudar a reducir los efectos del fitato (41-43). Los estudios muestran que la absorción de hierro se reduciría significativamente si la dieta fuese alta en inhibidores y baja en estimuladores. Las ingestas recomendadas de hierro para vegetarianos son 1,8 veces las recomendadas para no vegetarianos debido a la baja biodisponibilidad del hierro en la dieta vegetariana. (44).

El principal inhibidor de la absorción de hierro en las dietas vegetarianas es el fitato. Debido a que la ingesta de hierro aumenta junto a la de fitato, los efectos en el estado del hierro son un tanto menores de lo que cabría esperar. La fibra parece tener un efecto menor en la absorción del hierro (45, 46). La vitamina C, consumida al mismo tiempo que la fuente de hierro, puede ayudar a reducir los efectos inhibitorios del fitato (42, 43), y algunos estudios relacionan la ingesta elevada de vitamina C con la mejora del estado del hierro (47, 48). Lo mismo se puede decir de los ácidos orgánicos de las frutas y verduras (41). El mayor consumo de vitamina C de verduras y frutas por parte de los vegetarianos puede tener un impacto favorable en la absorción del hierro (2).

Algunas técnicas de preparación de alimentos, como poner en remojo y germinar legumbres, cereales, y semillas, pueden hidrolizar el fitato (49-51) y pueden mejorar la absorción del hierro (42, 51, 52). La fermentación de los panes con levadura hidroliza el fitato y mejora la absorción del hierro (49-51, 53, 54). Otros procesos de fermentación, como los utilizados para hacer los alimentos derivados de la soja como el miso o el tempeh, pueden también mejorar la disponibilidad del hierro (55), aunque no todas las investigaciones lo apoyan.

Pese a que muchos estudios de absorción de hierro se hacen a corto plazo, hay evidencias de que a largo plazo se produce una adaptación a bajas ingestas e implica tanto un aumento de absorción como una disminución de las pérdidas (56,57). Es probable que las necesidades de hierro dependan del global de la dieta y sean significativamente menores en algunos vegetarianos que en otros.

Los estudios normalmente muestran un mayor consumo de hierro por parte de los veganos que por parte de los ovo-lacto-vegetarianos y los no vegetarianos, y la mayoría muestran un mayor consumo de hierro por parte de los ovo-lacto-vegetarianos que por parte de los no vegetarianos (29). Las fuentes de hierro se encuentran en la Tabla. La incidencia de anemia por deficiencia de hierro entre los vegetarianos es similar a la de los no vegetarianos (29, 31, 58). Aunque los adultos vegetarianos tienen menos reservas de hierro que los no vegetarianos, sus niveles de ferritina sérica están habitualmente dentro de la normalidad (58-62).

Zinc

Debido a que los fitatos se unen al zinc, y las proteínas animales se cree que estimulan la absorción de zinc, la biodisponibilidad total del zinc parece ser menor en las dietas vegetarianas (63). Además, algunos vegetarianos consumen dietas que están significativamente por debajo de las ingestas recomendadas de zinc (27, 29, 64, 65). Aunque la deficiencia clara de zinc no se haya observado en los vegetarianos occidentales, se sabe poco acerca de los efectos de las ingestas marginales de zinc (66). Las necesidades de zinc para vegetarianos cuyas dietas son ricas en fitato pueden exceder las CDRs (44). Las fuentes de zinc se encuentran en la Tabla.

Mecanismos compensatorios pueden ayudar a los vegetarianos a adaptarse a bajas ingestas de zinc (66, 67). Algunas técnicas de preparación de alimentos, como poner en remojo y germinar legumbres, cereales y semillas, así como la fermentación del pan gracias a la levadura, pueden reducir la unión del fitato con el zinc y aumentar la biodisponibilidad del zinc (49, 50, 68).

Calcio

El calcio está presente en muchos alimentos de origen vegetal y alimentos fortificados (ver la Tabla). Las verduras bajas en oxalato (acelga china o bok choy, brócoli, col china, berzas, col rizada, kimbombó, hojas verdes de nabo) proporcionan calcio con una alta biodisponibilidad (49%-61%), en comparación con el tofu enriquecido en calcio, los zumos de fruta fortificados, y la leche de vaca (biodisponibilidad entre el 31%-32%) y con la bebida de soja fortificada, semillas de sésamo, almendras, y judías rojas y blancas (biodisponibilidad entre 21%-24%) (69, 71). Los higos y los alimentos derivados de la soja como la semilla de soja cocida, aperitivos de soja y el tempeh son una fuente adicional de calcio. Entre los alimentos fortificados con calcio se encuentran los zumos de frutas, el zumo de tomate y los cereales de desayuno. De este modo, diversos grupos de alimentos pueden contribuir al calcio alimentario (72, 73).

Los oxalatos presentes en algunos alimentos pueden reducir enormemente la absorción de calcio, de este modo las verduras que contienen en gran cantidad estos componentes, como las espinacas, las hoja de remolacha y las acelgas, no son fuentes de calcio utilizables a pesar de que tengan un alto contenido en este nutriente. El fitato puede también inhibir la absorción de calcio. Sin embargo, algunos alimentos con alto contenido tanto en fitato como en oxalato, tales como los alimentos derivados de la soja, proporcionan calcio fácilmente absorbible (71). Entre los factores que mejoran la absorción del calcio se encuentra el suficiente aporte de vitamina D y de proteína.

El consumo de calcio de los lacto-vegetarianos es comparable o mayor que el de los no vegetarianos (74-75), mientras que el consumo de los veganos tiende a ser menor que ambos grupos y a menudo por debajo de las ingestas recomendadas (27, 31, 71, 75). Las dietas ricas en aminoácidos que contengan azufre, pueden aumentar las perdidas de calcio de los huesos. Entre los alimentos con un balance relativamente alto de aminoácidos que contienen azufre en relación a su contenido en proteína, se encuentran los huevos, la carne, el pescado, las aves, los productos lácteos, los frutos secos y muchos cereales. Hay alguna evidencia de que el impacto de los aminoácidos que contienen azufre sólo es importante con bajas ingestas de calcio.

La ingesta excesiva de sodio puede también fomentar las pérdidas de calcio. Además, algunos estudios muestran que el balance entre el calcio y la proteína dietética es más predictivo de la salud ósea que solamente la ingesta de calcio. Generalmente, este balance es alto en dietas ovo-lacto-vegetarianas y favorece la salud ósea, mientras que los veganos tienen un balance calcio-proteína similar o menor que los no vegetarianos (71, 76).

Todos los vegetarianos deberían cubrir las ingestas recomendadas de calcio establecidos para su grupo de edad por el Instituto de Medicina (77). Esto se puede lograr, en mujeres adultas no embarazadas ni en período de lactancia, consumiendo como mínimo 8 raciones al día de alimentos que proporcionen entre el 10% y el 15% de la Ingesta Adecuada (IA) de calcio, tal como se indica en la Pirámide Alimentaria Vegetariana y el Arco Iris Alimentario Vegetariano (72, 73). Hay ajustes disponibles para otras etapas del ciclo vital (72, 73). Muchos veganos pueden encontrar que es más fácil cubrir las necesidades si se incluyen alimentos fortificados o suplementos (69-71, 78).

Vitamina D

El estado de la vitamina D depende de la exposición a la luz solar y de la ingesta de alimentos fortificados con vitamina D o de suplementos. La exposición solar en la cara, manos, y antebrazos entre 5 y 15 minutos al día durante el verano en la latitud 42 (Boston) se cree que proporciona cantidades suficientes de vitamina D para la gente de piel blanca (79). Las personas de piel negra necesitan mayor tiempo de exposición (79). La exposición solar puede ser inadecuada para aquellos que vivan en el Canadá y en las latitudes norte de los Estados Unidos, especialmente en los meses de invierno, para aquellos que están en regiones con niebla, y para aquellos cuya exposición solar es limitada.

Además, los bebés, los niños y la gente mayor sintetizan vitamina D de forma menos eficiente (77, 79, 80). Las cremas de protección solar pueden interferir con la síntesis de vitamina D, aunque los estudios al respecto aportan datos contradictorios; la síntesis puede depender de la cantidad de crema aplicada (79, 81, 82).

Se han observado bajos niveles de vitamina D y una reducción de la masa ósea en algunos veganos residentes en latitudes norte que no usan alimentos fortificados o suplementos, en particular niños que siguen dietas macrobióticas, y en adultos asiáticos vegetarianos (29, 83-85).

Entre los alimentos fortificados con vitamina D se incluyen la leche de vaca (en Estados Unidos), algunas marcas de bebida de soja y de bebida de arroz, y algunos cereales de desayuno y margarinas (ver Tabla). La vitamina D3 (colecalciferol) es de origen animal, mientras que la vitamina D2 (ergocalciferol) es de origen vegetal. La vitamina D2 puede ser menos biodisponible que la vitamina D3, lo cual podría aumentar las necesidades de los vegetarianos que dependen de suplementos de D2 para cubrir sus necesidades de vitamina D (86). Si la exposición solar y la ingesta de alimentos fortificados son insuficientes, se recomiendan los suplementos de vitamina D.

Riboflavina

Algunos estudios han mostrado que los veganos tienen inferiores ingestas de riboflavina en comparación con los no vegetarianos; sin embargo, no se ha observado deficiencia clínica de riboflavina en ellos (27, 29, 31). Además de los alimentos contenidos en la Tabla, encontramos cerca de 1mg de riboflavina por ración en los siguientes alimentos: espárragos, plátanos, judías, brócoli, higos, col rizada, lentejas, guisantes, semillas, tahini de sésamo, boniato, tofu, tempeh, germen de trigo, pan enriquecido (87).

Vitamina B-12

Como fuentes de vitamina B-12 de origen no animal se encuentran los alimentos fortificados con B-12 (como algunas marcas de bebida de soja, cereales de desayuno y levadura nutricional enriquecida) o suplementos (ver Tabla). A menos que se fortifique, no hay ningún alimento vegetal que contenga cantidades significativas de vitamina B-12 activa. Alimentos como las algas y la espirulina pueden contener análogos de la vitamina B-12; ni estos productos, ni los productos fermentados de la soja pueden ser considerados como fuente fiable de vitamina B-12 activa (29, 88). Los ovo-lacto-vegetarianos pueden conseguir niveles adecuados de vitamina B-12 a partir de productos lácteos y huevos si éstos se consumen con regularidad.

Las dietas vegetarianas son normalmente ricas en ácido fólico, el cual puede enmascarar los síntomas hematológicos de la deficiencia de vitamina B-12. Por lo tanto, algunos casos de deficiencia pueden no ser detectados hasta después del comienzo de los síntomas neurológicos (89). Si existe preocupación por el estado de vitamina B-12, se deben medir la homocisteína sérica, el ácido metilmalónico y la holotranscobalamina II (90).

Una fuente regular de vitamina B-12 es crucial para las mujeres embarazadas y en período de lactación y para el niño lactante si la dieta de la madre no se suplementa. Los niños nacidos de mujeres veganas cuya dieta carece de esta vitamina están especialmente en alto riesgo de deficiencia. La ingesta y absorción de vitamina B-12 por parte de la madre durante el embarazo parece tener una mayor influencia en el estado de vitamina B-12 del niño que las reservas de vitamina B-12 de la madre (91). Puesto que entre el 10% y el 30% de las personas de edades superiores a los 50 años, sin reparar en el tipo de dieta que siguen, pierden su capacidad de digerir la forma de la vitamina unida a la proteína que está presente en los huevos, productos lácteos, y otros productos de origen animal, toda persona mayor de 50 años debería ingerir suplementos o alimentos fortificados con vitamina B-12 (92).

Los estudios indican que algunos veganos y otros vegetarianos no consumen regularmente fuentes fiables de vitamina B-12 y que esto se refleja en un inadecuado estatus de vitamina B-12 (27, 29, 88, 89, 93-95). Es esencial que todos los vegetarianos usen suplementos, alimentos fortificados, productos lácteos, o huevos para cubrir las ingestas recomendadas de vitamina B-12 (ver Tabla).

La absorción es más eficiente cuando se consumen pequeñas cantidades de vitamina B-12 a intervalos frecuentes. Esto se puede llevar a cabo mediante el uso de alimentos fortificados. Cuando se consume menos de 5 microgramos de vitamina B-12 cristalina de una vez, aproximadamente el 60% se absorbe, mientras que de una dosis de 500 microgramos o superior de vitamina B-12 de absorbe el 1% o menos (92).

Vitamina A/Beta-Caroteno

Puesto que la vitamina A preformada se encuentra únicamente en alimentos de origen animal, los veganos consiguen toda su vitamina A de la conversión de carotenoides dietéticos, particularmente del beta-caroteno. Las investigaciones sugieren que la absorción de beta-caroteno de los alimentos vegetales es menos eficiente de lo que se creía previamente (44, 96). éstas sugieren que la ingesta de vitamina A de los veganos es alrededor de la mitad de lo que los estudios habían sugerido previamente y que la ingesta por parte de los ovo-lacto-vegetarianos puede ser el 25% menor de lo que se encontró previamente. A pesar de ello, los estudios indican que los vegetarianos tienen mayores niveles de carotenoides séricos que los no vegetarianos (29). Las necesidades de vitamina A pueden ser cubiertas añadiendo tres raciones al día de verduras de color amarillo oscuro o naranja, verduras verdes de follaje frondoso, o frutas ricas en beta-caroteno (albaricoque, melón cantalupo, mango, calabaza). La cocción aumenta la absorción del beta-caroteno, así como también lo hace la adición de pequeñas cantidades de grasa en las comidas (97). Trocear y triturar las verduras también puede aumentar su biodisponibilidad (98, 99).

Ácidos grasos omega-3 (w-3 ó n-3)

Pese a que las dietas vegetarianas son generalmente ricas en ácidos grasos n-6 (específicamente ácido linoleico), dichas dietas pueden ser bajas en ácidos grasos n-3, resultando en un desequilibrio que puede inhibir la producción de los ácidos grasos n-3 de cadena larga fisiológicamente activos: ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Las dietas que no incluyen pescado, huevos o cantidades generosas de algas marinas suelen ser bajas en fuentes directas de EPA y DHA. Recientemente han aparecido en el mercado fuentes veganas de DHA, en cápsulas sin gelatina, derivadas de microalgas. Las fuentes de DHA a partir de algas han mostrado afectar positivamente los niveles sanguíneos de DHA y de EPA a través de retroconversión (100).

La mayoría de estudios muestran que los vegetarianos, y particularmente los veganos, tienen niveles inferiores de EPA y DHA que los no vegetarianos (101-104). Las nuevas Ingestas Dietéticas Recomendadas recomiendan ingestas de 1,6 y 1,1 gramos de ácido alfa-linolénico al día para hombres y mujeres respectivamente. Estas cifras designan Ingestas Adecuadas más que Cantidades Dietéticas Recomendadas (CDRs). Estas recomendaciones asumen cierta ingesta de ácidos grasos n-3 de cadena larga y podrán no ser óptimas para vegetarianos que consumen poco, o no consumen, DHA y EPA (35). La comisión de expertos de la Organización Mundial de la Salud/Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, sobre Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas (105) recomienda ingerir del 5 al 8% de las calorías a partir de ácidos grasos n-6, y del 1 al 2% de las calorías a partir de ácidos grasos n-3. En base a una ingesta energética de 2.000 kilocalorías por día, esto sugeriría una ingesta diaria de 2.2 a 4.4 gramos de ácidos grasos n-3. Quienes no reciban una fuente preformada de EPA y DHA requieren mayores cantidades de ácidos grasos n-3. El cociente recomendado de ácidos grasos n-6 a n-3 está en el rango 2:1 a 4:1 (106-109).

Se recomienda que los vegetarianos incluyan buenas fuentes de ácido alfa-linolénico en sus dietas (106,110). Esto incluiría alimentos tales como las semillas de lino o el aceite de lino (ver Tabla). Quienes tengan mayores necesidades (por ejemplo, mujeres embarazadas o lactantes, o personas con enfermedades asociadas con un estatus deficiente de ácidos grasos esenciales) o quienes tengan riesgo de una limitada conversión (por ejemplo, personas con diabetes) se podrían beneficiar de las fuentes directas de ácidos grasos n-3 de cadena larga, tales como las microalgas ricas en DHA (100,106,111).

Yodo

Algunos estudios sugieren que los veganos que no consumen sal yodada podrían estar en riesgo de deficiencia de yodo; esto parece ser particularmente cierto para quienes viven en áreas pobres en yodo (29,112,113). El pan puede ser una fuente de yodo ya que algunos estabilizadores de la masa contienen yodo. En los Estados Unidos, sobre un 50% de la población usa sal yodada, mientras que en Canadá toda la sal de mesa está enriquecida con yodo. La sal marina y la sal kosher generalmente no están yodadas ni tampoco lo están los condimentos salados tales como el tamari. Ha habido preocupación acerca de las dietas vegetarianas que incluyen alimentos tales como la soja, verduras crucíferas y boniatos, que contienen goitrógenos naturales. Sin embargo, dichos alimentos no han sido asociados con insuficiencia del tiroides en personas sanas cuya ingesta de yodo es adecuada. La Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de yodo para adultos se cubre fácilmente con media cucharadita de sal yodada (44). Algunos vegetarianos podrían realizar ingestas demasiado altas de yodo a causa del consumo de algas marinas.

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